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关键词：新型冠状病毒肺炎；意大利；病死率；Hanson解读
从2019年12月开始，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）导致了蔓延到全球169个国家和地区的新型冠状病毒病（COVID-19）。截止到2020年3月24日，全球累计确诊病例417,966例，死亡18,615例。其中意大利累计确诊病例69,176例，死亡6,820例；病死率达9.86%。尽管意大利的确诊病例已经接近中国的确诊病例数（81,806），但死亡人数却超过中国死亡病例数（3,283）的两倍。意大利也是发展已久的发达国家，医疗资源并不比中国差，意大利学者刚刚在JAMA发表的viewpoint文章，对这一问题做了解答。
论文题目是“Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy”。到2020年2月的上半月，意大利一共确诊了3例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者，这些患者都有明确的近期去中国的旅行史。在意大利北部的伦巴第地区，一名30多岁的男子被诊断出因感染新冠病毒（SARS-CoV-2）导致的严重肺炎，但该男子没有疫区接触史。在14天之内，在周围地区诊断出大量其他新冠肺炎病例，包括许多危重病人。根据病例数和疾病病程，很可能新冠病毒自1月份开始就在人群中传播。很快，在与伦巴第接壤的威尼托同时发现了另外一个新冠肺炎患者群体。从那时起，在意大利确诊病例数迅速增加。病例主要集中在意大利北部，但是该国所有地区都报告了新冠肺炎病例。目前意大利病例数仅次于中国，而且病死率很高。该文回顾了意大利在新冠肺炎疫情方面的经历，重点是分析病死率高的原因。在新冠肺炎爆发初期，意大利国立卫生研究院（ISS）即启动了监视系统，以收集全国所有新冠肺炎患者的信息。有关所有新冠肺炎病例的数据均来自意大利的19个地区以及2个自治省。通过逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）测试确诊新冠肺炎病例。定义为新冠病毒检测呈阳性的死亡人数除以新冠肺炎病例总数。根据截至3月17日的数据，意大利人群中确诊新冠肺炎病例总病死率为7.2％（1,625/ 22,512）。2019年，约23％的意大利人口年龄在65岁以上。新冠肺炎对老年患者更具致死性，因此意大利的老年比例可能部分解释了意大利与其他国家相比更高的病死率。表1显示了意大利与中国按照年龄分组计算的病死率。A，意大利的总病死率（7.2％）远远高于中国（2.3％）。B，当按年龄组对数据进行分层时，意大利和中国的0-69岁年龄组的病死率非常接近，但是在70岁以上的人群中，尤其是在80岁以上的人群中，意大利的死亡率较高。这种差异很难解释。这两个国家的病例分布有很大不同：年龄在70岁及以上人口占意大利病例的37.6％，而在中国仅占11.9％。另外，在意大利相当多的病例发生在90岁以上的人群中（n = 687），该年龄组的病死率高达22.7％；中国未报告90岁或90岁以上人群的数据。相对于中国，意大利人群总体年龄更高，可能部分解释了意大利较高的平均病死率。对于意大利高病死率的第二种可能的解释是，在意大利如何确认与新冠肺炎相关的病死。意大利的病死率统计基于将新冠肺炎相关的病死定义为通过RT-PCR检测新冠病毒呈阳性的患者中发生的死亡，与可能导致死亡的先前疾病无关。选择此方法是因为尚无清晰的新冠肺炎相关病死定义标准，但用这种方式定义可能导致计算出的病死率偏高。一个有355例新冠肺炎死亡病例的亚组分组显示，该组患者平均年龄为79.5岁，其中女性占30.0％。在该样本中，缺血性心脏病患者117例（30％），糖尿病患者126例（35.5％），活动性癌症患者72例（20.3％），房颤患者87例（24.5％），痴呆患者24例（6.8％）， 34（9.6％）有中风病史。总体而言，只有3名患者（0.8％）不伴有基础疾病，89名（25.1％）伴有一种疾病，91名（25.6％）伴有2种疾病，172名（48.5％）伴有3种或更多基础疾病。这些伴发基础疾病的存在可能增加了独立于新冠肺炎感染的死亡风险。迄今为止，尚未在国际报告中明确定义与新冠肺炎相关的死亡，对于与新冠肺炎相关死亡的定义，不同的定义可能解释了不同国家之间病死率的差异。为了更好地了解实际的病死原因，意大利国立卫生研究院正在审查在意大利死亡的所有RT-PCR结果均为阳性患者的完整医疗记录。关于特定国家/地区病死率差异的第三个可能解释是，新冠病毒RT-PCR测试使用的不同策略。疫情初期，对所有有症状患者及其密切接触者均进行核酸检测。但从2月25日开始，意大利卫生部发布了更严格的检测策略，该建议优先考虑对怀疑疑似新冠肺炎且临床症状较重而需要住院的患者进行检测。对于无症状或症状轻微者，却仅有少部分人进行了检测。检测策略的改变导致了高比例的阳性结果，即19.3％（阳性病例，截至到2020年3月14日，已测试的109,170个样本中有21,157例阳性）；同时，病死率明显增加，因为临床疾病较轻的患者不再接受检查（病死率从2月24日的3.1％，变为3月17日的7.2％） 。意大利症状较轻或是无症状患者的核酸检测比例很低，这些病死率较低的病例未计入到分母中。其他国家有不同的测试策略。例如，韩国采取了广泛测试新冠病毒的策略。这可能导致鉴定出许多症状较轻或无症状的病例，所以与意大利相比，韩国病死率低得多（1.0％比7.2％），因为许多症状很轻的患者在意大利无法计入到分母中，但在韩国计算在内。1，意大利人群总体年龄更高，可能部分解释了意大利较高的平均病死率。2，不同国家对于新冠肺炎相关死亡的定义不同，可能与病死率差异有关。3，意大利核酸检测比例低，导致症状较轻或是无症状患者未能确诊，从而这些病死率较低的病例未计入到分母中。https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667
作者地阐述了意大利新冠肺炎病死率高的原因，可能与人口老龄比例高、核酸检测比例低和统计方法不一样有关。世界银行2018年的数据显示，意大利是全球老龄化程度排名第二的国家，仅次于日本。而目前研究显示，感染新冠病毒的老龄人口病死率显著增高。所以隔离，尤其是老年人的隔离非常重要。意大利对新冠肺炎核酸检测比例低，这是一个严重的问题，因为无症状感染者或者潜伏期患者无法被充分识别出来。而这部分患者是主要的传染源。有限的检测，意味着无症状感染者/潜伏期患者更广泛的社区传播，这与意大利的疫情控制不利和病死率高有密切关系。患者的剧增会造成当地的医疗机构无法承受，从而导致本来能够救过来的患者也在这一阶段病死。
人口老龄化，是目前不可干预的因素；但是核酸检测，是可以干预的因素。Hanson解读由在美国工作的医生和医学科学家组成，通过对经典研究论文的解读和专家直接撰写的述评，传递医学进展；在探索及激发新的研究方向的同时，解析科研设计及论文撰写规范。成员主要包括：王宇歌博士，一直从事病毒新药研发；朱永红博士，从事病毒研究，目前主要做新药研发；金冲飞医生，美国执业医师；谢琰臣博士，一直从事免疫病临床科研和新药研发。另外，特别感谢美国执业医师Gloria医生的友情支持和我们的编辑部。
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编辑：Henry；微信号：healsan。图片来自于网络，版权归原作者所有。
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